CT・MRI検査のご依頼方法

1. まずは当連携室にご連絡ください。

患者基本情報・検査希望日・依頼内容をお聞かせください。
お電話にて予約枠を押さえ、仮予約させていただきます。

 医療連携・福祉相談室
 代表電話:03-3831-2181
 FAX番号:03-3832-6920(直通)

2. その後、下記の「診療情報提供書」と「造影剤同意書」(造影検査時のみ)を

ご利用の上ご記入頂き、連携室直通宛までFAX送信をお願いします。
 
3. 当連携室にて、FAX送信して頂いた内容を確認いたします。
その後、当連携室より「画像検査予約票」をFAXにて送信しますので、お受け取りください。

4. 患者さまに、お受け取り頂きました「画像検査予約票」とご記入頂いた「診療情報提供書」「CT,MRI、その他の検査における造影剤投与に関する説明書、承諾書」の原本をお渡しいただき、当日保険証と一緒にご持参いただくようご説明ください。

診療情報提供書(MRI検査申込書)
MRI診療情報提供書.pdf
PDFファイル 273.8 KB
診療情報提供書(CT検査申込書)
CT診療情報提供書.pdf
PDFファイル 258.8 KB
CT,MRI、その他の検査における造影剤投与に関する説明書、承諾書
CT,MRI,その他の検査における造影剤投与に関する説明.pdf
PDFファイル 46.5 KB

結果はCD-Rもしくはフィルムと「読影結果」を書面にてご提供しております。ご予約の際に記録媒体のご希望をお聞かせください。

医療機関からのご依頼のみ予約を承っております。患者さまから直接の予約は承っておりません。