緊急受診・緊急入院のご依頼方法

代表電話番号 03-3831-2181にご連絡ください。

緊急(当日)対応を希望な旨、お伝えください。

担当看護師・医療連携室におつなぎいたします。

転院・外来予約目的のご依頼方法

1. まずは当連携室にご連絡ください。

患者基本情報・診療科・依頼内容をお聞かせください。
その後、連携室直通宛までFAXにて診療情報提供書,ADL確認表の送付をお願いします。
 医療連携・福祉相談室
 代表電話:03-3831-2181
 FAX番号:03-3832-6920(直通)
2. 転院の場合はご提供いただきました患者情報を元に院内で検討し、対応の可否をご連絡させていただきます。
その際には来院方法(独歩・車いす・寝台等)をお聞かせください。
当日診察をご希望の場合は、対応診療科・対応可能時間などをお伝えします。
後日入院・転院の場合は、後日改めて検討結果をご連絡させていただく場合があります。

診療情報提供書
診療情報提供書.pdf
PDFファイル 85.5 KB
ADL確認表
ADL確認表.pdf
PDFファイル 184.5 KB
  • * お問合せいただく前に当院「個人情報保護に関して」をご一読ください。
  • * 当院では、当院書式の「診療情報提供書」を作成しており、ご郵送などでお配りしています。
    ご希望の紹介元医療機関さま方におきましては、FAXまたは、お電話にてお申込みください。
    尚、診療のご依頼について、「診療情報提供書」は当院書式以外でも、受付けております。