緊急受診・緊急入院のご依頼方法

代表電話番号 03-3831-2181にご連絡ください。

緊急(当日)対応をご希望の旨、お伝えください。

外来は担当看護師、入院は救急担当医におつなぎいたします。

転院のご依頼方法

まずは当連携室にご連絡ください。

患者基本情報・診療科・依頼内容をお聞かせください。
その後、連携室直通宛までFAXにて診療情報提供書、ADL確認表の送付をお願いします。また来院方法(独歩・車いす・寝台等)をお聞かせください。
 地域医療連携室
 代表電話:03-3831-2181
 FAX番号:03-3832-6920(直通)

ご提供いただきました患者情報を元に院内で検討し、対応の可否をご連絡させていただきます。

 

診療情報提供書
診療情報提供書.pdf
PDFファイル 85.5 KB
ADL確認表
ADL確認表.pdf
PDFファイル 184.5 KB
診療情報提供書
診療情報提供書.pdf
PDFファイル 85.5 KB
  • * お問合せいただく前に当院「個人情報保護に関して」をご一読ください。
  • * 当院では、当院書式の「診療情報提供書」を作成しており、ご郵送などでお配りしています。ご記入の上、FAXにてお申込みください。
    なお「診療情報提供書」は当院書式以外でも、受付けております。